肝内胆管结石病(hepatolithiasis，HL)是我国南方及长江流域常见疾病之一，尤其好发于肝左外叶和右后叶[1]，往往同时合并肝外或对侧肝内胆管结石。手术切除病变肝脏是目前认为最有效的治疗方式。近20年来，腹腔镜肝切除技术逐渐成熟[2]，并开始用于治疗HL，涉及多种关键技术，其具体技术及操作流程目前尚无统一标准。本研究回顾性分析2015年3月～2017年6月31例因HL行腹腔镜肝切除的资料，结合我们的经验探讨其合理技术流程。

1临床资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男13例，女18例。年龄28～70岁，中位年龄55岁。反复上腹痛16例，伴发热9例，皮肤黄染5例，均行腹部CT或MRI证实HL。结石分布：肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段14例，肝Ⅱ、Ⅲ段16例，肝Ⅵ段1例。合并胆总管结石18例，胆囊结石13例。合并肝左叶萎缩13例，左肝肥大1例，右叶肥大1例，左肝管狭窄9例，胆总管囊性扩张(Ⅴ型)1例。胆囊切除术史4例，内镜取石术史1例。合并急性胆囊炎1例，急性胆管炎3例，急性胰腺炎3例，梗阻性黄疸3例，2型糖尿病3例。采用Child-Pugh分级，术前A级26例，B级5例(7分3例，8分2例)。中位胆碱酯酶6565(4516～8247)U/L(我院正常值3700～13 000 U/L)。术前心肺功能无明显异常。

病例选择标准：①局限于左肝段、左肝内或右后叶的多发性结石；②左肝叶或肝段的胆管梗阻，肝组织呈肥大、纤维化或萎缩。

排除标准：①双侧肝内弥漫性胆管结石，无法通过部分肝切除解决；②合并肝门部胆管狭窄；③严重心肺功能障碍无法耐受腹腔镜手术。

1.2 手术器械

德国Storz电子腹腔镜系统，腹腔镜手术冲洗吸引器，电凝钩，日本Pentax电子胆道镜及取石网篮，美国强生Harmonic超声刀，美外Endo-GIA线性切割缝合器，Hem-o-lok生物夹，强生4-0可吸收缝线，强生4-0 Prolene无损伤缝线。

1.3 麻醉、体位

气管内插管全身麻醉，头高脚低30°仰卧位。五孔法，沿脐下缘做弧形小切口，气腹针建立CO2气腹，压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入1 cm trocar和30°腹腔镜，探查肝脏及其周围有无粘连，肝脏是否发生萎缩、增生等。病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下交点，右侧者于右侧锁骨中线肋缘下约5 cm处建立主操作孔，根据具体情况再置3个trocar，病灶与左、右操作孔之间遵循等腰三角形原则。左侧肝病变手术床向右侧倾斜，右侧则向左侧略倾斜15°～30°。

1.4 手术主要步骤

(1)解剖第一肝门：分离肝门部粘连，解剖肝十二指肠韧带，分离肝固有动脉和门静脉左右支。选择性阻断入肝血流：①左半肝：Hem-o-lok夹闭肝左动脉(图1A)，2-0丝线结扎阻断门静脉左支(图1B)；②左外叶：继续钝性分离出肝左动脉和门静脉左外叶分支(图2A、B)并阻断。肝血流阻断后可观察到相应肝段缺血。

(2)离断肝周韧带：①左半肝和左外叶：超声刀依次离断肝胃韧带、肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带和三角韧带，充分游离左肝，暴露肝左静脉根部。②肝Ⅵ段：顺序离断肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带，使病变部位充分游离。

(3)划定标志线、切肝：①左半肝：电凝钩沿缺血线或胆囊底至下腔静脉左缘的连线做预切线，必要时结合术中超声(laparoscopic ultrasonography，LUS)定位；②左外叶：电凝钩沿缺血线或镰状韧带左缘1 cm处标记；③肝Ⅵ段：沿胆囊底与右肝外缘中点连线，由下至上，由浅入深，逐层缓慢切开肝实质。

(4)肝断面处理：电凝肝断面止血，必要时生物夹或无损伤线缝合止血。检查断面敞开胆管是否结石残留、胆漏等，逐一闭合(图1D和图2D)，留置腹腔引流管。

(5)其他部位胆管取石：合并肝外或对侧肝内胆管结石者，可使用胆道镜经断端胆管向下、向右探查取石；否则，行胆总管切开、胆道镜取石。如结石嵌顿或体积较大，可联合钬激光或液电碎石取石。取石后，再次用胆道镜检查有无残石及Oddi括约肌功能，视情况放置T管或行胆总管一期缝合术。

图1 左半肝切除：A.分离出肝左动脉；B.分离门静脉左支；C.分离肝中静脉主干；D.完成左半肝切除 图2 左外叶切除：A.离断肝左动脉II、III段分支；B.离断门静脉II、III段分支；C.显露肝左静脉主干；D.完成左外叶肝切除

2结果

行腹腔镜解剖性左半肝切除(肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)14例，左外叶切除(肝Ⅱ、Ⅲ段)16例，肝Ⅵ段切除1例。胆总管探查23例，其中2例经左肝管断端、21例切开胆总管置入胆道镜探查，探查后2例左肝管断端予以缝闭或夹闭，19例行T管引流，2例行胆总管一期缝合。行胆囊切除18例。31例中位手术时间256(100～480)min，其中左半肝270(180～480)min，左外叶240(100～480)min，肝Ⅵ段140 min。中位出血95(50～600)ml，术中输血4例，输血率12.9%，输血量400～800 ml。